응급처치 ABCDE

일차 평가(Primary Survey)
손상의 종류, 활력 징후의 안정성, 손상기전에 따라 환자에 대한 평가와 치료 우선 순위가 수립되어야 한다. 환자의 생명유지에 필요한 기능을 가능한 빨리 효과적으로 평가해야 한다. 환자 치료는 즉각적인 1차 평가, 생명유지에 필요한 기능에 대한 소생술, 더 상세한 2차 평가, 마지막으로 최종치료의 시작으로 이루어진다. 이런 과정은 외상처치의 ABCs와 생명위협 요인을 알고 동시에 응급처치가 이루어져야한다.
1) 기도확보와 경추고정술 (Airway maintenance with cervical spine control)
2) 호흡기능 확인 및 호흡처치 (Breathing and ventilation)
3) 순환기능 확인 및 혈압유지 (Circulation with hemorrhage control)
4) 신경학적 겸사 (Disability : Neurological status)
5) 노출 및 주위환경 통제 (Exposure/Environmental control)
1차 평가 중에 생명 위협 상황의 인식과 치료가 동시에 시작된다. 이들 단계들은 동시에 이루어 져야 한다.
소아 환자의 치료의 우선 순위도 성인과 동일하다. 혈액, 수액, 약제복용, 열량 손실의 정도, 환아의 크기, 손상의 형태는 다르지만 평가와 치료 우선 순위는 동일하다.
1) 기도확보 및 척추고정술 (Airway with Cervical Spine Control)
외상 환자의 초기 평가시 기도의 유지 여부를 우선 확인하여야 한다. 우선 기도 폐쇄를 유발하는 이물질의 존재나 안면과 하악골 또는 기도나 후두의 골절 등을 확인하는 것이다. 안전한 기도를 확보할 때에 경추를 보호해야 되는데. 하악거상법(chin lift)과 하악견인법이(jaw thrust) 이 추천된다.
환자의 기도를 평가하고 처치하는 중에 경추의 과도한 운동 방지를 막기 위한 주의가 필요하다. 환자의 머리와 경부는 과도신전되거나 과도 굴절을 해서는 안된다. 외상 기전에 근거로 경추의 안정성에 대한 의심을 해야 하는데 신경학적 검사만으로는 경수손상을 완전히 배제될 수 없다. 경추에 대한 초기의 검사로는 측면 경추 X선 검사가 이용된다. 이 측면 경추 X선 검사도 경추 손상을 배제할 수 없기 때문에, 경부 고정기를 이용하여 환자의 두부와 경부를 고정하고, 잠시 제거되어야 하는 상황이라면 외상팀의 한 명이 동축고정술 (in-line immobilization)로 고정해야 한다. 이런 고정장비는 경추손상을 배제할 때까지 계속해야한다.
의식의 변화가 있거나 다발성 장기 외상 환자 특히 쇄골 상부의 둔상이 있는 환자는 경추의 손상이 있는 것으로 가정하고 처치해야한다.
확인해야 할것 :
(1) 기도 이물(Foreign bodies in the airway)
(2) 상, 하악골 골절(Mandibular or maxillofacial fracture)
(3) 기관, 후두 파열(Tracheal or laryngeal disruption)
(4) 경추 손상(Cervical spine injury)
2) 호흡기능 유지(Breathing)
기도의 유지만으로는 적절한 환기를 보장할 수 없다. 환기(Ventilation)에는 폐와 흉벽과 횡격막의 적절한 운동이 필요하다. 환기의 평가를 위해서 흉부를 노출시켜야 하고. 폐의 가스교환을 확인하기 위해 청진을 해야한다. 흉부에 공기 또는 혈액이 존재하는 경우 타진(percussion)으로 알 수 있으며 시진과 촉진으로는 흉벽 손상을 알 수 있다.
급성으로 환기 장애를 유발하는 것으로는 긴장성 기흉, 폐좌상이 동반된 동요흉(flail chest), 개방성 기흉 등이 있다. 혈흉, 단순 기흉, 늑골 골절, 폐좌상(pulmonary contusion) 등은 환기 장애를 이보다 덜하게 유발한다.
확인해야 할것 :
(1) 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)
(2) 폐좌상이 동반된 동요흉(flail chest with pulmonary contusion)
(3) 개방성 기흉(Open pneumothorax)
(4) 중증 혈흉(Massive hemothorax)
3) 순환기능 유지 및 출혈처치(Circulation and hemorrhage control)
(1) 혈류량 및 심박출양(Blood volume and cardiac output) : 병원내 효과적이고 신속한 치료에도 불구하고 손상후 사망의 가장 큰 원인이 출혈이다. 저혈압은 다른 원인이 규명되기 전 까지는 저혈량으로 간주해야 한다. 따라서 신속하고 정확한 환자의 순환 상태를 확인이 가장 필수적이다. 수초이내에 얻을 수 있는 중요한 정보는 의식정도, 피부색 및 맥박이다.
a. 의식상태(Level of consciousness)
순환 혈액량이 부족하게 되면 뇌 혈류량이 감소하게 되고 따라서 의식의 변화가 초래된다. 그러나 의식이 있는 환자도 심각한 출혈이 있을 수 있다는 것을 명심해야한다.
b. 피부색깔(Skin color)
피부색의 관찰은 외상성 저혈량 환자를 평가함에 있어서 도움이 될 수 있다. 특히 얼굴과 사지의 색이 분홍색일 때 저혈량 상태는 거의 드물다. 반대로 얼굴이 잿빛이나 회색이고 빈혈이 초래된 흰색에 가까운사지색은 저혈량의 명백한 징후이다.
c. 맥박(Pulse)
대개 쉽게 측정할 수 있는 중심부 맥박(femoral or carotid)을 양측으로 그 강도, 맥박수, 규칙성에 대해 평가해야 한다. 강하고 느리며 규칙적인(full, slow, regular)맥박은 대개 환자가 정상 혈량이 유지되는 것을 암시한다. 빠르고 약한(rapid, thready)맥박은 저혈량의 초기 징후지만 다른 원인도 있을 수 있다. 불규칙적인 맥박은 대개 심장 기능 부전을 암시한다. 중심맥박이 없는 경우 국소적인 요인 때문이 아니라면 실혈량의 보충과 효과적인 심박출량을 유지하기 위한 즉각적인 소생술의 필요성이 있다.
(2) 출혈(Bleeding) : 심각한 외부 출혈은 1차 평가시 빨리 인지하여 지혈시켜야 한다.
빠른 외부 출혈은 상처부위를 직접 손으로 압박함으로써 지혈시킬 수 있다. 공기부목(pneumatic splinting devices)이 출혈을 조절하는데에 도움을 줄 수 있다. 지혈대는 조직을 압박시키고 말초혈행부전을 초래할 수 있으므로 사용해서는 안된다. 지혈감자는 시간이 너무 소요되고 주위의 신경이나 혈관을 손상시킬 수 있다. 관통상에 의한 흉강이나 복강내 출혈, 골절 부위 주변의 근육 내로 출혈로 다량의 내재적 출혈(occult blood loss )이 일어날 수 있다.
저혈량증은 다음의 원인으로 일어날 수 있다.
a. 복강/흉강내 손상
b. 대퇴골/골반골 골절
c. 동맥이나 정맥 혈관 관통상
d. 외출혈
4) 신경학적검사(Disability:Neurologic Evalution)
1차 평가의 마지막에 신속한 신경학적 검사가 이루어져야 한다. 이 검사는 환자의 의식 수준과 동공의 크기, 동공반응에 대한 평가로 이루어진다.. 의식의 수준을 기술하는 단순한 방법은 AVPU방법이다.